医疗保险统筹基金支付范围、支付标准

基本医疗保险基金可支付的医药服务范围主要有四个方面的限定：

一是在指定的可选择的定点医疗机构和定点药店就医和购药；

二是符合基本医疗保险药品目录范围；

三是符合基本医疗保险诊疗项目范围；

四是符合基本医疗保险医疗服务设施标准范围。

对符合上述规定所发生的医疗费用，将由基本医疗保险基金按规定予以支付。

参保职工如何就医？如何按规定支付医疗费用？

首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。

其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险将按规定不予支付。

第三，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，即属于统筹基金起付标准以上费用由统筹基金按比例支付，最高支付到"封顶额"为止。个人也要负担部分医疗费用，"封顶额"以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人账户或由个人自付，个人账户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。

举例说明：某职工在一个年度内到规定的定点医疗机构看了一次门诊，发生医疗费用200元；两次住院发生医疗费用分别为20000元和10000元，其中两次住院分别发生超出基本医疗保险药品目录和诊疗项目等费用2000元和1000元；当地统账支付范围按门诊和住院划分，住院起付标准第一次为800元，第二次为500元，统筹支付范围费用的支付比例为90%，最高支付限额为20000元。那么，这些医疗费用该怎样支付呢？

（1）门诊的医疗费用将直接由个人账户支付，如果该职工个人账户有500元，则支付200元，尚有300元结余。

（2）对第一次住院费用的20000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用2000元，再扣除起付标准800元，对剩余部分的17200元医疗费用，将由统筹基金支付15480元。

（3）对第二次住院费用的10000元，需要先扣除超基本医疗保险支付范围医疗费用1000元，再扣除起付标准500元，对剩余部分的8500元医疗费用，可由统筹基金支付7650元，但由于第一次住院已经由统筹基金支付15480元，而最高支付限额为20000元，因此，对第二次住院费用也只能由统筹基金支付4520元。

从该职工全年医疗费用负担情况看，总共花费医药费30200元，统筹基金支付了20000元，个人账户可支付500元，个人需要负担9700元。

在基本医疗保险统筹基金中如何支付医疗保险费？

一、基本医疗保险的支付原则？

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

二、基本医疗保险统筹基金的支付条件？

基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法，由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

三、基本医疗保险统筹基金支付范围？

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

住院治疗的医疗费用；

急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

四、基本医疗统筹基金支付的起付标准？

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的１０％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的５％左右确定。

五、基本医疗统筹基金的最高支付限额？

基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左右确定。

六、基本医疗保险统筹基金的标准调整？

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后，由市劳动保障行政部门发布。

七、如何设定基本医疗保险统筹基金的医疗费结算期？

基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

结算期按照职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤门诊放射化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药治疗的时间设定。

八、基本医疗保险统筹基金起付线和封顶线之间的医疗费用，个人如何负担？

在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按以下比例支付：

（一）在三级医院发生的医疗费用：

起付标准至1万元的部分，统筹基金支付80%，职工支付20%;

1万元至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

4万元以上的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

（二）在二级医院发生的医疗费用：

起付标准至1万元的部分，统筹基金支付82%，职工支付18%;

1万元至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%;

3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%;

4万元以上的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（三）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

起付标准至1万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%;

1万元至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%;

3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%;

4万元以上的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

（四）退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

基本医疗保险统筹基金按比例支付的最高数额不得超过规定的最高支付限额（上一年本市职工平均工资的4倍）。

符合基本医疗保险报销规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，纳入基本医疗保险报销范围，主要由统筹基金支付，个人也要支付一部分。不符合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用，由个人自付。